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安全事故分析

安全生产无小事：14起工厂典型事故案例分析

一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡

某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。
简要经过

某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m），仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m），抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏；

2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用；

3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏；

4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。

二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命

某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。
简要经过

某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。

原因及暴露问题

1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏；

2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近；

3.现场看护人未起到看护作用；

4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。

三、安全意识淡薄擅进烟道坠落

某厂一焊工在工作负责人正在办理工作票手续时，擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落死亡。
简要经过

某年3月22日下午，某厂项目部进行锅炉电除尘消缺工作中，工作负责人派焊工陶某（未满18岁）和王某进行焊接作业。工作负责人尚在办理工作票手续时，陶某擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落（落差9.5m），抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.陶某安全意识淡薄，在未办理完工作票手续的情况下，擅自进入锅炉烟道；

2.焊工陶某年龄不满18岁；

3.锅炉烟道临时照明不足，竖井未设临时围栏。

四、运行检修严重违章设备试运摔死一人

某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷，未按规定履行工作票手续，导致一人死亡。
简要经过

某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担，事故前，斗轮机发生故障，维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员（死者），未履行手续。

3月9日上午，斗轮机检修完毕，检修人员未按规定押回工作票，只是和运行人员口头联系，试运斗轮机。试运中，检修人员发现斗轮机仍有缺陷，未按规定重新履行工作票手续，只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后，二名检修人员进入斗轮机的轮斗内处理缺陷。

司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人员从斗轮上跳下来，捡了一条命。

原因及暴露问题

1.检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系；

2.运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查；

3.检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续；

4.检修人员严重违章，工作班成员变更随意，不履行手续；

5.没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。

五、高处不系安全带工作人员把命丧

某厂2名作业人员站在空气预热器上部钢结构上，在进行起重挂钩作业时，失去平衡同时跌落，1人死亡。
简要经过

某年6月12日上午，某厂脱硝改造工作中，作业人员王某和周某站在空气预热器上部钢结构上进行起重挂钩作业，2人在挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上，坠落后被悬挂在半空；王某未将安全带挂在安全绳上，从标高24m坠落至5m的吹灰管道上，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.高处作业未将安全带挂在安全绳上；

2.工作负责人不在现场，失去监护。

六、临边未系安全带三人坠落把命丧

某厂安装主厂房屋面板，5名工作班成员高处作业均未系安全带，在推动钢板过程中，因两侧用力不均，其中一侧3人坠落死亡。
简要经过

某年2月20日上午，某厂安装主厂房屋面板。工作班成员张某、罗某、贺某等五人，在施工中未按施工组织设计要求（即：铺设压型钢板一块后，应首先对压型钢板进行锚固，再翻板）进行，实际施工中既未固定第一张板，也未翻板。施工作业属临边高处作业，作业人员未系安全带，作业中采取平推方式向外安装钢板，在推动钢板过程中，压型钢板两端(张某、罗某、贺某在一端，另2名施工人员在另一端)用力不均，致使钢板一侧突然向外滑移，带动张某、罗某、贺某坠落至平台（落差19.4m），造成3人死亡。

原因及暴露问题

1.高处临边作业，未系安全带；

2.未按规定先固定、再翻板的方法施工，而是采用平推钢板方法。

七、电梯层门闭锁故障人员踏空坠落井道

某厂一检修人员准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时，因电梯故障，打开的层门与电梯轿箱不在同层，人员进入踏空坠落死亡。
简要经过

某年8月25日上午，某厂在进行锅炉过热器泄漏检修中，张某彻夜连续工作2天，第3天准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时，在锅炉46.7米运转层按下电梯按钮，46.7米层门打开，但因电梯层门闭锁装置故障，电梯实际停在63.7米，张某踏空落入电梯井道底坑，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.电梯层门闭锁装置故障，电梯轿箱停止位置与打开的层门位置不一致；

2.电梯日常维护检修不到位，存在重大安全隐患；

3.人员连续抢修，疲劳作业。

八、起吊口未设置围栏工作人员不慎坠落

某厂一工作人员在途经未设临时围栏的起吊口时，坠落身亡。
简要经过

某年9月15日下午，某厂在机组保护和DCS改造工作结束后，剩余电缆已从工作现场运回检修楼，电缆需经检修楼地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作业过程中，突然一人员从距起吊口3.4米的仓库中疾速走出，坠入未设临时围栏的起吊口（落差4米），抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.距离仓库门口3.4米的起吊口打开后，未设临时围栏；

2.现场人员未起到看护作用。

九、起吊物下站人吊篮滑下砸伤

某厂在吊运过程中，吊篮脱钩，跌落的吊篮将一工作人员严重砸伤。
简要经过

某年8月7日，某厂进行煤仓封堵工作，需将地面物料用吊篮运至30米高的煤仓处。在吊运过程中，吊篮碰到墙壁发生旋转倾斜，钢丝绳脱钩，吊篮跌落，将一名地面工作人员严重砸伤。

原因及暴露问题

1.严重违章，起吊物下方有人作业。

2.吊钩没有防脱器。

3.起吊路线不畅通。

4.起吊作业未设置临时围栏、警告标志。

十、野蛮起吊作业坠物砸死行人

某厂非起重作业人员操作未经检验的电葫芦，并擅自拆除其上升限位，导致钢丝绳过卷扬拉断，吊物坠落，砸死一名途经人员。
简要经过

某年12月7日上午，某厂在设备改造中，一名非起重人员使用未经检验的电动葫芦，并擅自拆除其上升限位，当吊物（重761kg）提升到顶时，钢丝绳过卷扬被拉断，吊物坠落。因为起重作业点位于通道上，未设围栏及警告标志，也未设专人看护，吊物将一途经人员砸死。

原因及暴露问题

1.使用未经检验的电动葫芦；

2.擅自拆除电动葫芦的上升限位保护；

3.无证操作特种设备；

4.通道未设围栏及警告标志；

5.起吊现场未设监护人员。

十一、按钮失灵吊物落护栏砸坏人受伤

某厂一起重工用过轨吊吊装磨辊过程中，因控制器“停”按钮失灵，造成磨煤机过轨吊和磨辊掉落，砸坏磨煤机平台及护栏，2名作业人员跌落摔伤。
简要经过

某年7月6日晚，某厂进行磨煤机检修，起重工姚某操作过轨吊吊装磨辊，当磨辊升至磨煤机壳体上沿约175mm时，姚某按“停”按钮，但“停”按钮失灵，在磨辊继续上升过程中，起吊用的卸扣卡在磨煤机壳体处，造成过轨吊和磨辊掉落，将磨煤机平台（高度4.3m）及护栏砸坏，平台上作业的2名人员跌落摔伤。

原因及暴露问题

1.起重机械日常维护、检查不到位，控制器“停”按钮失灵，未及时发现处理；

2.作业人员在使用起重机械前，未检查起重机械是否完好；

3.起重工不掌握“启动/停止”磁性条的“紧急停止”作用。

十二、开关运行位修泵班长合闸险伤人

某厂检修人员检修升压泵过程中，运行班长擅自合开关，险造成重大人身伤害。
简要经过

某年2月27日上午，某厂检修人员检修水源地升压泵。工作许可人将泵停止运行，在做停电措施时，因380V手车式开关操作机构犯卡，开关未拉至“检修”位，仍在“运行”位。工作许可人与工作负责人现场确认后，经商定，挂上“禁止合闸有人工作”标示牌，开始检修工作。

在检修过程中，运行班长巡视开关室，发现该升压泵开关仍在“运行”位，擅自取下标示牌，试图拉开关至“检修”位。在拉开关时按动了“合闸”按钮，开关合闸，已解体的升压泵启动，4名检修人员急忙躲闪，险造成重大人身伤害。
原因及暴露问题

1.运行人员严重违章，未按工作票要求将开关拉至“检修”位，开关仍在“运行”位便准许工作；

2.工作负责人严重违章，明知开关仍在“运行”位，也未做防泵体突然转动措施，同意开工，对工作班成员不负责任；

3.运行班长严重违章，未履行操作票手续，擅自进行电气操作。

十三、严重违章验电短路灼伤二人

2名运行人员用验电笔验电时，验电方式不当，造成短路，灼伤二人。
简要经过

某年5月28日中午，某厂运行监护人高某、操作人贾某准备测量380V电动机绝缘电阻，测量前需先验电，监护人高某在电源开关柜用验电笔验电时，验电笔不亮（设备确已停电）。

二人怀疑验电笔有问题，为了确认验电笔好坏，二人到另一带电的开关柜进行验证。操作人贾某站在侧面用手电筒照亮，监护人高某验电，当验电笔伸向开关柜内时，验电笔金属部分与柜体接触，对地短路放电，弧光灼伤二人。

原因及暴露问题

1.监护人严重违章直接操作；

2.严重违章，扩大验电范围，擅自在其他开关柜验电；

3.验电方式不当，验电笔金属部分与柜体接触。

十四、领导违章作业员工触电死亡

某厂电气主任擅自扩大工作范围，未办理工作票，导致一检修人员触电身亡。
简要经过

某年1月30日下午，某厂进行110kV 4母线清扫、115开关换油工作。电气主任擅自扩大工作范围，决定清扫115--4刀闸，不仅未办理工作票，而且错将梯子移至带电的114-4刀闸处，同时摘掉114-4刀闸处的“止步，高压危险”警示牌。检修工到现场后，也未核对刀闸的编号，登上带电刀闸，电弧烧伤致死。

原因及暴露问题

1.领导严重违章指挥，擅自决定扩大工作范围；

2.严重违章，扩大工作范围不重新办理工作票；

3.电气主任擅自摘除安全警示牌；

4.检修工未核对刀闸的编号。

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